Racjonalna farmakoterapia pokrzywki

Wprowadzenie: "Pokrzywka" to zbiorcze pojęcie na heterogenną grupę chorób o zbliżonym obrazie klinicznym, lecz zróżnicowanej, często nieznanej etiologii. Farmakoterapia pokrzywki stanowi wielkie wyzwanie dla lekarzy różnych specjalności. Rok 2012 przyniósł zmiany w prawie farmaceutycznym oraz systemie refundacji produktów leczniczych, uzależniające refundację leków między innymi od przestrzegania wskazań zawartych w Charakterystykach Produktów Leczniczych (ChPL). Między środowiskiem lekarskim, Ministerstwem Zdrowia oraz Narodowym Funduszem Zdrowia rozgorzał spór na temat kwalifikacji stosowania leku poza wskazaniem ("off-label"). W toku dyskusji zwrócono między innymi uwagę na znaczny rozdźwięk między wytycznymi leczenia chorób ogłaszanymi przez gremia eksperckie i towarzystwa naukowe a możliwościami terapeutycznymi określonymi przez ChPL. W rozstrzygnięciu toczącego się sporu o zasady ordynacji lekowej oraz refundacji nieodzowne wydaje się odwołanie do naukowych dowodów skuteczności poszczególnych leków.

Celem pracy była analiza zgodności między aktualnymi wytycznymi polskich i międzynarodowych gremiów eksperckich dotyczącymi leczenia pokrzywki a obowiązującymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Charakterystykami Produktów Leczniczych oraz naukowymi dowodami skuteczności rekomendowanych lub zarejestrowanych leków.

Materiał i metody: Analizą wykonaną w latach 2012-2014 objęto aktualne (opublikowane od 2000 roku) polskie i międzynarodowe wytyczne gremiów eksperckich dotyczące leczenia pokrzywki. Listę rekomendowanych przez gremia eksperckie leków skonfrontowano z aktualnym Urzędowym Wykazem Produktów Leczniczych oraz "nowymi rejestracjami" ogłaszanymi w comiesięcznych biuletynach na stronie Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Dla produktów leczniczych zarejestrowanych w Polsce dokonano szczegółowej analizy określonych w ChPL wskazań do stosowania. Wyodrębniono ponadto produkty lecznicze objęte refundacją we wskazaniu "pokrzywka". Dokonano przeglądu systematycznego opublikowanych badań skuteczności rekomendowanych i zarejestrowanych leków. Wytyczne oraz opublikowane wyniki badań skuteczności leków zidentyfikowano za pomocą bibliograficznych baz PubMed, Embase, Polskiej Bibliografii Lekarskiej oraz strony internetowej organizacji Agency for Healthcare Research and Quality.

Wyniki: Do analizy włączono ogółem 10 opublikowanych wytycznych gremiów eksperckich, 213 Charakterystyk Produktów Leczniczych, 387 publikacji wyników badań skuteczności leków oraz 5 aktów prawnych. Spośród leków rekomendowanych przez ekspertów do leczenia pokrzywki, w Polsce w chwili niniejszej analizy do leczenia tej choroby dopuszczone były 203 produkty lecznicze, w tym 167 doustnych leków przeciwhistaminowych II generacji zawierających 8 substancji czynnych (bilastyna, cetyryzyna, desloratadyna, emedastyna, feksofenadyna, lewocetyryzyna, loratadyna, rupatadyna), 29 preparatów przeciwhistaminowych I generacji ogólnych (6 substancji czynnych: cyproheptadyna, dimetinden, hydroksyzyna, ketotifen, klemastyna, prometazyna), 4 preparaty glikokortykosteroidów ogólnych (2 substancje czynne: betametazon i metyloprednizolon), 2 preparaty glikokortykosteroidów miejscowych (2 substancje czynne: deksametazon i hydrokortyzon) oraz jeden preparat złożony immunoglobuliny ludzkiej z histaminą. Spośród leków rekomendowanych przez ekspertów i zarejestrowanych w Polsce do leczenia pokrzywki, wysokiej lub średniej jakości dowody naukowe skuteczności dostępne były w odniesieniu do 7 substancji aktywnych (bilastyna, cetyryzyna, desloratadyna, feksofenadyna, lewocetyryzyna, loratadyna, rupatadyna). Jednak 39% leków przeciwhistaminowych II generacji (66 preparatów zawierających cetyryzynę, emedastynę, feksofenadynę, lewocetyryzynę lub loratadynę) zarejestrowane było wyłącznie do leczenia "przewlekłej pokrzywki idiopatycznej" - historycznego rozpoznania niezgodnego z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Spośród produktów leczniczych dopuszczonych do obrotu w Polsce, jednak nie mających rejestracyjnego wskazania do leczenia pokrzywki, 170 preparatów zawierało jedną z 6 substancji czynnych (cyklosporyna A, doksepina, montelukast, omalizumab, prednizon, zafirlukast) o potwierdzonej badaniami klinicznymi wysokiej lub średniej jakości skuteczności w leczeniu co najmniej jednego typu pokrzywki. Z drugiej strony, ChPL dziesięciu miejscowych preparatów leku przeciwhistaminowego I generacji dimetindenu zawierało rejestracyjne wskazanie do leczenia pokrzywki, mimo że taka forma leczenia miejscowego nie była rekomendowana przez ekspertów, nie opublikowano też naukowych dowodów jej skuteczności w terapii pokrzywki. Do leczenia pokrzywki u dzieci do 1 r.ż. nie zarejestrowano w Polsce ani jednego leku przeciwhistaminowego II generacji, dostępnych było jedynie pięć doustnych preparatów leków przeciwhistaminowych I generacji zawierających trzy substancje aktywne - dimetinden, hydroksyzynę i ketotifen, których profil bezpieczeństwa budzi zastrzeżenia ekspertów. Co więcej tylko w odniesieniu do ketotifenu dostępne były wyniki trzech badań (niskiej jakości) sugerujące jego skuteczność w rejestracyjnym wskazaniu "pokrzywka przewlekła" oraz dwóch badań wysokiej jakości potwierdzających jego skuteczność w leczeniu dermografizmu. Co ciekawe, różne produkty lecznicze zawierające tę samą substancję czynną klemastynę w identycznej postaci i dawce były w Polsce zarejestrowane z różnymi ograniczeniami wiekowymi. W przypadku dopuszczalnej prawem zamiany przez farmaceutę leku na odpowiednik stwarzało to ryzyko niezamierzonej zmiany z leczenia standardowego na leczenie "off-label". Ponadto, ustalony przez Ministra Zdrowia zakres wskazań refundacyjnych niektórych leków był szerszy od wskazań rejestracyjnych określonych w ChPL, co mogło prowadzić do paradoksalnej sytuacji, którą można określić mianem "refundowanego eksperymentu medycznego". W celu wsparcia decyzji terapeutycznych lekarzy-praktyków, w pracy zestawiono listę leków o potwierdzonej skuteczności w leczeniu pokrzywki, a zarazem obarczonych najmniejszym ryzykiem konsekwencji administracyjno-prawnych dla ordynujących lekarzy.

Wnioski: Istnieją znaczne rozbieżności między wytycznymi leczenia pokrzywek, zakresami stosowania leków określonymi w urzędowych Charakterystykach Produktów Leczniczych a dowodami skuteczności pochodzącymi z badań naukowych. Charakterystyki Produktów Leczniczych nie odzwierciedlają aktualnego stanu wiedzy medycznej, jednak również w wytycznych ekspertów zdarzają się sugestie terapeutyczne nie poparte dowodami naukowymi lub oparte zaledwie na anegdotycznych obserwacjach. Dla dobra pacjenta konieczne jest zatem rozpoczęcie merytorycznej dyskusji, której celem będzie wypracowanie nowych, opartych na wiarygodnych dowodach naukowych standardów postępowania lekarskiego, a także odejście od pomysłu uzależnienia decyzji terapeutycznych lekarzy od treści Charakterystyk Produktów Leczniczych.

1. Leczenie pokrzywki: w gąszczu paragrafów i faktów
2. W poszukiwaniu racjonalnej farmakoterapii pokrzywki
3. Aktualna sytuacja w dziedzinie farmakoterapii pokrzywek
4. Farmakoterapia pokrzywki: czy zmierzamy we właściwym kierunku?