Wprowadzenie: "Pokrzywka" to zbiorcze pojęcie na heterogenną grupę chorób o
zbliżonym obrazie klinicznym, lecz zróżnicowanej, często nieznanej etiologii.
Farmakoterapia pokrzywki stanowi wielkie wyzwanie dla lekarzy różnych
specjalności. Rok 2012 przyniósł zmiany w prawie farmaceutycznym oraz systemie
refundacji produktów leczniczych, uzależniające refundację leków między innymi
od przestrzegania wskazań zawartych w Charakterystykach Produktów Leczniczych
(ChPL). Między środowiskiem lekarskim, Ministerstwem Zdrowia oraz Narodowym
Funduszem Zdrowia rozgorzał spór na temat kwalifikacji stosowania leku poza
wskazaniem ("off-label"). W toku dyskusji zwrócono między innymi uwagę na
znaczny rozdźwięk między wytycznymi leczenia chorób ogłaszanymi przez gremia
eksperckie i towarzystwa naukowe a możliwościami terapeutycznymi określonymi
przez ChPL. W rozstrzygnięciu toczącego się sporu o zasady ordynacji lekowej
oraz refundacji nieodzowne wydaje się odwołanie do naukowych dowodów
skuteczności poszczególnych leków.
Celem pracy była analiza zgodności między aktualnymi wytycznymi polskich i
międzynarodowych gremiów eksperckich dotyczącymi leczenia pokrzywki a
obowiązującymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Charakterystykami
Produktów Leczniczych oraz naukowymi dowodami skuteczności rekomendowanych lub
zarejestrowanych leków.
Materiał i metody: Analizą wykonaną w latach 2012-2014 objęto aktualne
(opublikowane od 2000 roku) polskie i międzynarodowe wytyczne gremiów
eksperckich dotyczące leczenia pokrzywki. Listę rekomendowanych przez gremia
eksperckie leków skonfrontowano z aktualnym Urzędowym Wykazem Produktów
Leczniczych oraz "nowymi rejestracjami" ogłaszanymi w comiesięcznych biuletynach
na stronie Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i
Produktów Biobójczych. Dla produktów leczniczych zarejestrowanych w Polsce
dokonano szczegółowej analizy określonych w ChPL wskazań do stosowania.
Wyodrębniono ponadto produkty lecznicze objęte refundacją we wskazaniu
"pokrzywka". Dokonano przeglądu systematycznego opublikowanych badań
skuteczności rekomendowanych i zarejestrowanych leków. Wytyczne oraz
opublikowane wyniki badań skuteczności leków zidentyfikowano za pomocą
bibliograficznych baz PubMed, Embase, Polskiej Bibliografii Lekarskiej oraz
strony internetowej organizacji Agency for Healthcare Research and Quality.
Wyniki: Do analizy włączono ogółem 10 opublikowanych wytycznych gremiów
eksperckich, 213 Charakterystyk Produktów Leczniczych, 387 publikacji wyników
badań skuteczności leków oraz 5 aktów prawnych. Spośród leków rekomendowanych
przez ekspertów do leczenia pokrzywki, w Polsce w chwili niniejszej analizy do
leczenia tej choroby dopuszczone były 203 produkty lecznicze, w tym 167
doustnych leków przeciwhistaminowych II generacji zawierających 8 substancji
czynnych (bilastyna, cetyryzyna, desloratadyna, emedastyna, feksofenadyna,
lewocetyryzyna, loratadyna, rupatadyna), 29 preparatów przeciwhistaminowych I
generacji ogólnych (6 substancji czynnych: cyproheptadyna, dimetinden,
hydroksyzyna, ketotifen, klemastyna, prometazyna), 4 preparaty
glikokortykosteroidów ogólnych (2 substancje czynne: betametazon i
metyloprednizolon), 2 preparaty glikokortykosteroidów miejscowych (2 substancje
czynne: deksametazon i hydrokortyzon) oraz jeden preparat złożony
immunoglobuliny ludzkiej z histaminą. Spośród leków rekomendowanych przez
ekspertów i zarejestrowanych w Polsce do leczenia pokrzywki, wysokiej lub
średniej jakości dowody naukowe skuteczności dostępne były w odniesieniu do 7
substancji aktywnych (bilastyna, cetyryzyna, desloratadyna, feksofenadyna,
lewocetyryzyna, loratadyna, rupatadyna). Jednak 39% leków przeciwhistaminowych
II generacji (66 preparatów zawierających cetyryzynę, emedastynę, feksofenadynę,
lewocetyryzynę lub loratadynę) zarejestrowane było wyłącznie do leczenia
"przewlekłej pokrzywki idiopatycznej" - historycznego rozpoznania niezgodnego z
aktualnym stanem wiedzy medycznej. Spośród produktów leczniczych dopuszczonych
do obrotu w Polsce, jednak nie mających rejestracyjnego wskazania do leczenia
pokrzywki, 170 preparatów zawierało jedną z 6 substancji czynnych (cyklosporyna
A, doksepina, montelukast, omalizumab, prednizon, zafirlukast) o potwierdzonej
badaniami klinicznymi wysokiej lub średniej jakości skuteczności w leczeniu co
najmniej jednego typu pokrzywki. Z drugiej strony, ChPL dziesięciu miejscowych
preparatów leku przeciwhistaminowego I generacji dimetindenu zawierało
rejestracyjne wskazanie do leczenia pokrzywki, mimo że taka forma leczenia
miejscowego nie była rekomendowana przez ekspertów, nie opublikowano też
naukowych dowodów jej skuteczności w terapii pokrzywki. Do leczenia pokrzywki u
dzieci do 1 r.ż. nie zarejestrowano w Polsce ani jednego leku
przeciwhistaminowego II generacji, dostępnych było jedynie pięć doustnych
preparatów leków przeciwhistaminowych I generacji zawierających trzy substancje
aktywne - dimetinden, hydroksyzynę i ketotifen, których profil bezpieczeństwa
budzi zastrzeżenia ekspertów. Co więcej tylko w odniesieniu do ketotifenu
dostępne były wyniki trzech badań (niskiej jakości) sugerujące jego skuteczność
w rejestracyjnym wskazaniu "pokrzywka przewlekła" oraz dwóch badań wysokiej
jakości potwierdzających jego skuteczność w leczeniu dermografizmu. Co ciekawe,
różne produkty lecznicze zawierające tę samą substancję czynną klemastynę w
identycznej postaci i dawce były w Polsce zarejestrowane z różnymi
ograniczeniami wiekowymi. W przypadku dopuszczalnej prawem zamiany przez
farmaceutę leku na odpowiednik stwarzało to ryzyko niezamierzonej zmiany z
leczenia standardowego na leczenie "off-label". Ponadto, ustalony przez Ministra
Zdrowia zakres wskazań refundacyjnych niektórych leków był szerszy od wskazań
rejestracyjnych określonych w ChPL, co mogło prowadzić do paradoksalnej
sytuacji, którą można określić mianem "refundowanego eksperymentu medycznego". W
celu wsparcia decyzji terapeutycznych lekarzy-praktyków, w pracy zestawiono
listę leków o potwierdzonej skuteczności w leczeniu pokrzywki, a zarazem
obarczonych najmniejszym ryzykiem konsekwencji administracyjno-prawnych dla
ordynujących lekarzy.
Wnioski: Istnieją znaczne rozbieżności między wytycznymi leczenia pokrzywek,
zakresami stosowania leków określonymi w urzędowych Charakterystykach Produktów
Leczniczych a dowodami skuteczności pochodzącymi z badań naukowych.
Charakterystyki Produktów Leczniczych nie odzwierciedlają aktualnego stanu
wiedzy medycznej, jednak również w wytycznych ekspertów zdarzają się sugestie
terapeutyczne nie poparte dowodami naukowymi lub oparte zaledwie na
anegdotycznych obserwacjach. Dla dobra pacjenta konieczne jest zatem rozpoczęcie
merytorycznej dyskusji, której celem będzie wypracowanie nowych, opartych na
wiarygodnych dowodach naukowych standardów postępowania lekarskiego, a także
odejście od pomysłu uzależnienia decyzji terapeutycznych lekarzy od treści
Charakterystyk Produktów Leczniczych.
Spis treści:
- Leczenie pokrzywki: w gąszczu paragrafów i faktów
- W poszukiwaniu racjonalnej farmakoterapii pokrzywki
- Aktualna sytuacja w dziedzinie farmakoterapii pokrzywek
- Farmakoterapia pokrzywki: czy zmierzamy we właściwym
kierunku?